Referat Meatal Stenosis

MEATAL STENOSIS

A.    Definisi

Stenosis meatus adalah penyempitan pembukaan uretra pada glans penis. Ini biasanya merupakan kelainan kongenital dan dapat menyebabkan resistensi urin signifikan pada bayi baru lahir. Penyakit ini juga ditemukan pada laki-laki dewasa akibat inflamasi. ^(1,2)

B.     Anatomi Penis

Penis terdiri dari dua corpus cavernosa dan satu corpus spongiosa yang berisi urethra, yang memiliki diameter 8-9 mm. Corpus tersebut dilindungi oleh glans penis pada daerah distal. Setiap corpus dibungkus oleh lapisan fasia (tunika albuginea) dan dikelilingi oleh jaringan fibrosa tebal yang disebut Fascia Buck. Selanjutnya ditutup oleh jaringan lemak dan kulit. Prepusium menutupi glans penis di bagian distal.⁽²⁾

            Fascia Colles terletak di bawah kulit penis dan skrotum yang memanjang dari dasar glans hingga ke diafragma urogenital, yang kemudian berlanjut menjadi Fascia Scarpa pada dinding abdomen bawah. Ujung proksimal corpus cavernosa tertanam pada tulang pelvis pada bagian anterior tuberositas ischia. Pada bagian permukaan midline vetral terdapat corpus spongiosa yang terhubung ke arah proksimal dengan diafragma urogenital dan menjadi urethra pars membranosa. Bagian corpus spongiosa ini dikelilingi oleh otot bulbospongiosa. Di ujung distalnya melebar menjadi glans penis. ⁽²⁾

Ligamentum suspensorium penis berada pada line alba dan simpisis pubis dan masuk ke dalam fasia yang menutupi corpus cavernosa. Corpus cavernosum, corpus spongiosum dan glans penis terdiri dari septum otot polos dan jaringan erektil yang menutup cavitas vaskular. Mukosa urethra yang terletak di glans penis dibentuk oleh epitel squamosa. Pada bagian proksimal, mukosa berubah menjadi epitel transisional. Di bawah mukosa terdapat submukosa yang terdiri atas jaringan penyambung dan jaringan elastis dan otot polos. Pada submukosa terdapat banyak kelenjar Littre dimana salurannya terhubung ke lumen urethra. Urehtra dikelilingi oleh vaskularisasi corpus spongiosa dan glans penis. ⁽²⁾

            Penis dan urehtra mendapatkan suplai darah dari arteri pudendi. Setiap arteri dibagi ke dalam arteri yang lebih dalam dan mensuplai darah ke corpus spongiosa, arteri dorsalis penis dan arteri bulbourethra. Vena dorsal superfisial terletak eksternal pada fasia buck. Vena dorsalis penis terletak di bawah fascia Buck antara arteri dorsalis. Vena tersebut terhubung dengan pleksus pudendi yang keluar ke dalam vena pudendi internal. ⁽²⁾

Gambar 1. Anatomi Penis^(2,3)

           

C.    Epidemiologi

Stenosis meatus lebih sering terjadi pada anak-anak daripada pada orang dewasa dan hampir sebagian besar akibat dari sirkumsisi. Hal ini terlihat dalam 7% dari anak-anak yang telah disunat, meskipun etiologi yang tepat tidak diketahui. Hal ini mungkin karena trauma dan dermatitis amonia dari popok atau celana terpajan. Stenosis meatus setelah sirkumsisi ini lebih sering terjadi jika anak tidak dilatih menggunakan toilet. Atau kerusakan pada arteri frenular selama sirkumsisi dapat menyebabkan iskemia dan stenosis berikutnya. Pada orang dewasa stenosis meatus dapat terjadi setelah trauma, kateterisasi sebelumnya, Liken sklerosis atau gagal  perbaikan hipospadia. Stenosis meatus diobati dengan dilatasi sederhana, belahan ventral, meatotomy ventral dan dorsal atau dalam kasus ekstensif ke proksimal dilakukan meatoplasty fossa navicular.⁽³⁾

Stenosis Meatus terjadi pada kasus Lichen Sclerosis. Laporan pertama kemungkinan penyakit Lichen Sclerosis diterbitkan oleh Weir pada tahun 1875. Dia menjelaskan kasus "ichthyosis" vulva dan mulut (Weir, 1875). Istilah Balanitis Xerotica Obliterans pertama kali diterapkan oleh Stühmer pada tahun 1928. Freeman dan Laymon menunjukkan bahwa balanitis xerotica obliterans dan Lichen Sclerosis itu mungkin proses yang sama (Freeman dan Laymon, 1941; Laymon dan Freeman, 1944). Pada tahun 1976, International Society untuk Studi Penyakit Vulva merancang sistem klasifikasi baru menyatukan nomenklatur dan mengajukan istilah Lichen Sklerosus (Friedrich, 1976).⁽⁴⁾

Liken sklerosus (Lichen Sclerosis) sebelumnya dikenal sebagai obliterans balanitis xerotica. Lichen Sclerosis adalah inflamasi kronis hipomelanotik, gangguan kulit akibat limfosit yang pada pria melibatkan preputium dan glans dan sering mengarah ke meatus stenosis dan keterlibatan uretra. ⁽⁴⁾

D.    Etiologi

Stenosis meatus terjadi pada orang dewasa setelah peradangan, infeksi uretra yang spesifik atau non spesifik, dan trauma (terutama dalam hubungan dengan kateter, instrumentasi uretra, atau prostatektomi radikal dalam beberapa kasus). Hal ini juga mungkin akibat dari kegagalan perbaikan hipospadia sebelumnya. ⁽⁴⁾

Lichen Sclerosis adalah penyebab paling umum dari stenosis meatus dan muncul sebagai plak keputihan yang mungkin melibatkan prepusium, glans penis, meatus uretra, dan fossa navicularis. Jika hanya prepusium terlibat, sirkumsisi dapat menjadi kuratif (Akporiaye et al, 1997). Lichen Sclerosis biasanya mulai di meatus dan perimeatus pada pasien yang disirkumsisi, tetapi dapat melibatkan daerah lain ruang prepusium pada pasien yang tidak disirkumsisi. Pada pria yang tidak disirkumsisi, prepusium menjadi edema dan menebal dan sering dapat  melekat pada glans (Bainbridge et al, 1971). ⁽⁴⁾

Insiden Lichen Sclerosis yang dilaporkan pada populasi Barat adalah 1 per 300 orang; Namun, prevalensi di seluruh dunia mungkin jauh berbeda (Wallace, 1971; Dogliotti et al, 1974; Jack dan Isaac, 1979; Datta et al, 1993). Usia puncak diagnosis LICHEN SCLEROSIS pada wanita adalah bimodal, dengan banyak kasus dicatat sebelum pubertas dan dengan puncak lain yang terjadi pada wanita pascamenopause (Tasker dan Wojnarowska, 2003). Pada pria, Lichen Sclerosis meningkat antara usia 30 dan 50; Namun, Lichen Sclerosis telah didapatkan pada segala usia, dari bayi hingga orang dewasa lanjut usia (Tasker dan Wojnarowska, 2003). Lichen Sclerosis umumnya ditemukan pada saat sirkumsisi bila dilakukan setelah masa neonatal (McKay et al, 1975; Rickwood et al, 1980; Garat et al, 1986; Ledwig dan Weigand, 1989; Meuli et al, 1994). ⁽⁴⁾

Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) adalah penyakit kulit kronis, idiopatik, yang sering terjadi tanpa disadari karena pemeriksaan medis yang tidak lengkap. Penyakit ini tidak berkembang pada pria yang disirkumsisi. penyakit ini terkait dengan trauma, penggunaan kateter, tindik kelamin, kelainan genital (misalnya hipospadia), dan mungkin terkait dengan pengembangan karsinoma sel skuamosa. BXO juga dapat terjadi pada anak-anak. The BXO dapat mempengaruhi uretra pada 30% kasus, menyebabkan  stenosis  meatus uretra hingga striktur uretra yang luas yang melibatkan seluruh fossa navicularis. Gejala utama penyakit ini adalah nyeri, rasa tidak nyaman pada penis, gatal, nyeri saat ereksi, dan retensi urin. penatalaksanaan bedah pada penyakit ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. beberapa pasien dilaporkan mengalami penurunan kualitas hidup akibat mengalami banyak operasi kembali akibat kekambuhan. ⁽⁵⁾

Stenosis meatus dapat juga terjadi sebagai akibat dari disproporsi antara ukuran instrumen alat operasi yang dimasukkan ke meatus dan diameter meatus uretra. Striktur bulbar terjadi karena isolasi tidak cukup dengan pelumas, menyebabkan arus monopolar bocor. Untuk mencegah striktur, pelumas gel harus diterapkan dengan hati-hati di uretra. Pelumas harus diterapkan kembali ketika waktu reseksi berkepanjangan. Urethrotomy internal harus dilakukan sebelum TURP jika terdapat riwayat sebelumnya striktur meatus uretra.⁽¹⁰⁾

E.     Patofisiologi

Penyebab Meatus akibat Lichen Sclerosis belum diketahui. Banyak mekanisme teori yang telah dikemukakan. Fenomena Koebner berhubungan dengan berkembangnya Lichen Sclerosis terhadap trauma ke daerah yang terkena (Lee dan Phillips, 1994). Mekanisme yang dikemukakan adalah peristiwa autoimun dimana autoantibodi terhadap protein matriks ekstraselular 1 (ECM1) terdeteksi dalam serum 67% dari pasien dengan Lichen Sclerosis dan hanya 7% dari subjek kontrol, yang menunjukkan proses autoimun (Oyama et al, 2003). Laporan tentang Lichen Sclerosis terkait dengan vitiligo, alopecia areata, penyakit tiroid, dan diabetes mellitus juga menunjukkan penyebabnya dapat secara autoimun. terdapat laporan adanya kerusakan oksidatif lipid, DNA, dan protein pada pasien dengan Lichen Sclerosis dapat menjelaskan mekanisme sclerosus, autoimunitas dan karsinogenesis dari Lichen Sclerosis (Sander et al, 2004). ⁽⁴⁾

F.     Manifestasi Klinis

Gejalanya antara lain urin mengucur deras saat berkemih, nyeri, sering buang air kecil pada siang hari dan malam, piuria, dan demam (pielonefritis) sering ditemukan, dan kandung kemih penuh. ⁽²⁾

Selain itu dapat terjadi pembentukan jembatan meatus, yaitu lesi yang muncul akibat stenosis meatus dimana terjadi rekanalisasi aspek ventral dari meatus, meninggalkan jembatan kulit di meatus yang dapat menyebabkan disuria, pembelokan dan penyemprotan aliran kencing. ⁽⁶⁾

Pancaran deras urin saat berkemih pada penderita stenosis meatus ⁽⁶⁾

G.    Langkah-Langkah Diagnostik

Obstruksi saluran kemih bawah (misalnya, katup uretra posterior, stenosis meatus) menyebabkan meatus menyempit. Terdapat nyeri, sering buang air kecil pada siang hari dan malam, piuria, dan demam (misalnya pielonefritis) sering ditemukan, dan kandung kemih dapat distensi. Urinalisis biasanya memperlihatkan adanya infeksi. Anemia dan gangguan fungsi ginjal dapat terjadi. Urograms ekskretori dapat menunjukkan dilatasi kandung kemih dan saluran kemih atas. Pengosongan vesika yang tidak lengkap dapat dilihat pada post voiding film. Cystography dapat menunjukan stenosis uretra distal atau refluks. Urethrocystoscopy menunjukkan penyebab organik. Obstruksi berat dari spasme hebat seluruh otot panggul secara psikosomatik dapat menyebabkan kerusakan pada kandung kemih dan ginjal; Infeksi merupakan penyebabnya. ⁽²⁾

Liken sklerosus dan balanitis xerotica obliterans (BXO) adalah inflamasi kronis, progresif, sclerosing dermatosis dengan etiologi yang tidak diketahui ⁽³⁾

preputium dan glans tampak memutih atau hipopigmentasi dan fibrosis dapat menyebabkan fimosis dan fisura pada prepusium. Dalam kasus yang lebih berat preputium dapat melekat ke glans penis dan meatus uretra dan dapat tumbuh skar dan striktur pada uretra proksimal⁽³⁾

Diagnosis dibuat dengan biopsi. Beberapa laporan telah menunjukkan hubungan dengan infeksi kronis oleh bakteri spirochete, Borrelia burgdorferi (Tuffanelli, 1987; Dillon dan Ghassan, 1995; Shelley et al, 1999). ⁽⁴⁾

H.    Penatalaksanaan

Kombinasi steroid topikal dan antibiotik dapat membantu menstabilkan proses inflamasi. Terapi konservatif dapat dibenarkan pada pasien dengan meatus dapat dengan mudah dipertahankan sebesar 14 sampai 16 French (Staff, 1970). Dalam kasus ini, kateterisasi intermiten dengan pelumasan kateter dan dilator meatus dengan 0,05% clobetasol (Temovate) dapat  menjadi pengobatan yang adekuat. Terapi antibiotik jangka panjang juga dapat membantu untuk menurunkan peradangan karena infeksi sekunder pada jaringan yang meradang dapat terjadi. Tetrasiklin sering digunakan, tetapi percobaan penisilin jangka panjang atau terapi eritromisin generasi terbaru dapat dibenarkan (Shelley et al, 1999). Pendekatan nonsurgikal pengobatan ini digunakan pada pasien yang tidak dapat dilakukan pembedahan karena alasan medis atau pada pasien yang lebih tua dan pada pasien yang lebih muda yang menunjukkan penyakit yang stabil. Secrest dan koleganya (2008) mengusulkan hubungan antara hipogonadisme dan Lichen Sclerosis pada pasien laki-laki. Para peneliti ini konsisten menunjukkan kadar testosteron berkurang pada pasien dengan Lichen Sclerosis dan dianalisis apakah terapi penggantian androgen akan sangat membantu. ⁽⁴⁾

Pembedahan diindikasikan pada pasien muda dengan stenosis meatus berat. Karena pasien dengan stenosis meatus yang lama sering menderita penyakit striktur uretra proksimal berat, urethrography retrograde perlu dilakukan sebelum terapi dimulai. Sebuah meatotomy sederhana umumnya tidak efektif pada pasien dengan Lichen Sclerosis. Morey dan rekan (2007) menunjukkan bahwa meatotomy ekstensif pada pasien dengan stenosis refraktori berhasil pada 14 dari 16 pasien (87%). Malone (2004) pernah mendeskripsikan ventral/dorsal meatotomy dengan sayatan berbentuk V terbalik dengan puncak dari V dekat dengan batas proksimal meatotomy dorsal. ⁽⁴⁾

            Penatalaksanaan stenosis meatus terkait dengan Liken sklerosus secara tradisional diobati baik dengan cara dilatasi meatus atau meatotomy ventral. Operasi ini memiliki tingkat kekambuhan tinggi atau membuat meatus hypospadiac. teknik terbaru yang digunakan adalah dengan penggunaan pendekatan teknik dorsal. ⁽⁷⁾

Dalam kasus Lichen Sclerosis awal dengan hanya keterlibatan meatus mengakibatkan stenosis dari fossa navicularis, rekonstruksi yang cepat menunjukkan keberhasilan dalam jangka panjang dan tampaknya menghindari gejala sisa penyakit striktur panurethral. Kebanyakan ahli bedah percaya bahwa karena Lichen Sclerosis adalah penyakit kulit kelamin, jaringan yang lebih baik untuk rekonstruksi adalah mukosa mulut; teknik dibahas kemudian (Mundy, 1994; Bracka, 1999). Kasus lama dengan panjang lama striktur uretra dirundingkan untuk teknik rekonstruksi tetapi sangat sulit. Tampak bahwa selain dalam kasus penyakit striktur uretra hanya terbatas untuk meatus dan fossa navicularis, bertahap rekonstruksi cangkok mulut, setidaknya dalam jangka pendek hingga jangka menengah, tampaknya memberikan hasil yang baik dan tahan lama. ⁽⁴⁾

Untuk melakukan meatotomy ventral di penis normal pada remaja dan orang dewasa, itu sering perlu untuk menempatkan jahitan untuk mendekati tepi mukosa uretra untuk mengontrol perdarahan. Langkah ini biasanya membutuhkan tiga jahitan: satu di puncak dan satu di kedua sisi. Kami telah menemukan dilator yang dibuat oleh Cook Urological (Spencer, IN; Katalog No. 073406, dewasa 6-34 French Nomor 073403, anak 6-10 French) untuk membantu dalam menjaga meatus terbuka. Dalam beberapa kasus, mungkin perlu untuk melakukan dorsal daripada meatotomy ventral. Prosedur ini dapat dicapai dengan cara YV-plasty setelah eksisi setiap punggungan skar dari neourethra. Meatotomy dorsal, meskipun efektif dalam membuka meatus, seringkali menimbulkan bentuk kurang optimal dari meatus secara kosmetik. ⁽⁴⁾

Teknik Meatoplasty Malone merupakan alternatif yang baik untuk penatalaksanaan stenosis meatus uretra. Ini adalah teknik yang mudah dan cepat dilakukan. Lebih dapat menghindari terbentuk meatus hypospadia dan mencapai hasil yang lebih baik pasca operasi. ⁽⁵⁾

             

menunjukkan kasus meatal stenosis menjalani meatoplasty yang  telah dibagi secara ventral ⁽³⁾

Gambar. menunjukkan buccal mucose onlay graft. Selanjutnya dapat ditutup dengan kateter sebagai bagian dari operasi primer atau setelah cangkok telah diambil di kemudian hari. ⁽³⁾

Teknik koreksi meatal stenosis dengan Tailored sutureless meatoplasty ⁽⁹⁾

I.       Prognosis

Dalam kasus yang terbatas pada meatus dan fossa navicularis, analisis pasien direkonstruksi dengan teknik pulau kulit transversal ventral menunjukkan tingkat kekambuhan 50%; kelemahan analisis ini adalah bahwa data tidak menyertakan bukti biopsi bahwa semua pasien memiliki Lichen Sclerosis (Virasoro et al, 2007). ⁽⁴⁾

Pada tahun 2014, penelitian yang dilakukan oleh departemen urologi dari Universitas California Davis, Amerika Serikat, melakukan analisa retrospektif terhadap lebih dari 4000 pasien dengan meatal stenosis dari tahun 2009 hingga tahun 2012. Penelitian tersebut membenarkan hipotesis bahwa penatalaksanaan dengan melakukan meatoplasty dibanding meatotomy menurunkan kejadian re-stenosis pada sebagian besar pasien dengan angka re-operatif (3,5%).⁽⁸⁾

Daftar Pustaka

1.      Macfarlane MT. Urology 5th Ed. House Officer. Lippincott Williams & Wilkins. 2013. Philadelpia. p.10

2.      Smith et al, General Urology 17th Edition. McGrawHill. 2008. p.579

3.      Bott. Images in Urology. Springer London Dordrecht Heidelberg New York. New York. 2012. p.358-60

4.      McCammon KA, Zuckerman JM, Jordan GH, editors: Surgery of Penis and Urethra. Campbell’s urology 11th ed., Philadel­phia, 2015, WB Saunders. p.907-45

5.      Treiyer A, et al. Pengobatan stenosis meatus uretra karena Balanitis obliterans xerotik: Hasil jangka panjang menggunakan teknik meatoplasty. Departemen urologi Universidad del saarland Jerman. Malone. 2011. Elsevier.p.1-5

6.      Bellinger MF. Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 2012. Pennsylvania. p. 573

7.      Kranz j, et al. The Malone Meatoplasty: a dorsal approach to meatal stenosis in patients with lichen sclerosus. Journal of urology. 2014.p.1-2

8.      Kuzrock EA, et al. Meatal Stenosis: A retrospective analysis of over 4000 patients. Elsevier. Department of Urology, University of California Davis. 2014

9.      Cubillos J, et al. Journal of Pediatric Urology. Tailored sutureless meatoplasty: A new technique for correcting meatal stenosis. 2010. Division of Pediatric Urology, Cohen Children’s Medical Center of New York, North Shore-Long Island Jewish Health System, Long Island, NY, USA. Elsevier. p.92-6

10. Summerton DJ, et al. European Association of Urology. Guidelines on Iatrogenic Trauma. 2012. Elsevier B.V. All rights reserved. p.1-12