Referat Hipertensi Jas Putih (White Coat Hypertension)

WHITE COAT HYPERTENSION

A.    DEFINISI

White Coat Hypertension (WCH, Hipertensi jas putih atau hipertensi klinis terisolasi) adalah istilah yang digunakan untuk menunjukkan pasien yang memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dari normal saat diperiksa di rumah sakit, tetapi tekanan darahnya akan normal ketika kembali melakukan kegiatan sehari-hari. Seperti banyak definisi kerja lainnya dalam kedokteran klinis, hipertensi jas putih adalah definisi yang dimaksudkan untuk membantu dokter dalam memperbaiki stratifikasi risiko kardiovaskular - langkah penting dalam manajemen pasien dengan hipertensi esensial - dengan mengidentifikasi strata penderita penyakit kardiovaskular berisiko rendah di masa depan karena tekanan darah sehari-hari yang normal di luar rumah sakit. ⁽¹⁾

Menurut definisi, hipertensi jas putih (WCH) didefinisikan peningkatan menetap tekanan darah yang diukur di lingkungan medis (Rumah Sakit). Hal ini dianggap sebagai kondisi yang dihasilkan dari respon stres yang dipengaruhi oleh tenaga medis. Secara khusus, ditentukan ketika tekanan darah saat diukur di rumah sakit lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan pengukuran tekanan darah diluar dari rumah sakit kurang dari 135/85 mmHg.⁽²⁾

            Studi yang dilakukan oleh Mancia dan rekannya menunjukkan jumlah kenaikan tekanan darah transien pada pasien yang berhubungan dengan adanya dokter berkisar 4 mmHg hingga 70 mmHg untuk tekanan darah sistolik dan 1 mmHg hingga 36 mmHg untuk tekanan darah diastolik. ⁽¹⁾

Berdasarkan JNC 7, hipertensi diklasifikasikan sebagai berikut;⁽⁴⁾

Klasifikasi                                        TDS (mmHg)                               TDD (mmHg)                   Tekanan Darah

Normal                                                < 120                     dan                     <  80

Prahipertensi                                     120 - 139                atau                   80 – 89

Hipertensi derajat 1                          140 – 159                atau                   90 – 99

Hipertensi derajat 2                            ≥ 160                     atau                    ≥ 100

B.     PREVALENSI

Fenomena jas putih telah diteliti secara ekstensif pada pasien dengan hipertensi esensial dan populasi umum, hanya beberapa studi telah melibatkan orang-orang dengan penyakit ginjal kronis. Dalam populasi ini, estimasi prevalensi WCH sekitar 20-25%.⁽²⁾

Pada anak-anak, terdapat estimasi prevalensi 10% hingga 60%, tapi itu tergantung pada metode diagnosis. Seperti pada orang dewasa, WCH lebih sering terjadi pada anak-anak dengan pengukuran tekanan darah yang sedikit meningkat di rumah sakit. ⁽²⁾ 

C.    PATOFISIOLOGI

Gambar 1. Patofisiologi terjadinya hipertensi.

Dikutip dari kepustakaan 4

Pengendalian tekanan darah dan patofisiologi hipertensi masih tidak sepenuhnya dipahami. Hal ini telah menjadi semakin jelas bahwa hipertensi adalah gangguan poligenik dengan penetrasi variabel dan fenotipe dimana lingkungan mungkin memiliki peran modifikasi. Dengan demikian, hal tersebut menunjukkan interaksi yang kompleks dari beberapa faktor genetik dan lingkungan yang memiliki peran yang bermakna pada pasien tertentu. Faktor predisposisi keluarga yang kuat sebagai pencetus hipertensi menyebabkan kebanyakan patofisiologi hipertensi merupakan ekspresi dari defek pewarisan dalam regulasi tekanan darah. Mungkin ada beberapa subtipe mekanistik hipertensi "primer". Hal ini juga kemungkinan bahwa beberapa mekanisme normal terdapat dalam setiap individu. Meskipun beberapa mutasi gen tunggal telah ditemukan, prevalensi ini pada populasi hipertensi masih jarang. sangat jarang untuk dapat mengidentifikasi mekanisme etiologi spesifik dalam kasus tertentu. Meskipun demikian, beberapa elemen memiliki elaborasi dan memberikan dasar yang rasional untuk evaluasi dan terapi. ⁽³⁾

            Kepribadian tipe A, depresi, dan kecemasan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko hipertensi. Sebagian besar pengaruhnya disebabkan oleh  hormon katekolamin. Dalam studi jangka panjang menetukan faktor psikologis penyebab hipertensi, diduga pemicu psikososial, urgensi waktu atau ketidaksabaran dan permusuhan ditemukan secara independen berkorelasi dengan risiko menderita hipertensi jangka panjang. Selain itu, persaingan, kecemasan, dan depresi menjadi faktor penyebab lainnya. ⁽³⁾

D.    DIAGNOSIS

Metode Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) merupakan baku emas untuk membedakan WCH dari hipertensi persisten. Namun, dengan menggunakan ABPM untuk semua kasus yang dicurigai WCH membutuhkan biaya yang mahal. Metode pengukuran tekanan darah di rumah atau Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) sering menjadi pilihan yang tepat menggantikan ABPM untuk monitor tekanan darah di luar rumah sakit. Peningkatan tekanan darah pada metode ABPM dan HBPM dianggap menjadi prediktor untuk mengetahui kerusakan organ target seperti hipertrofi ventrikel kiri atau timbulnya penyakit ginjal kronis.⁽²⁾

            Definisi hipertensi pada ABPM tergantung berapa lama pengukuran tekanan darah dilakukan. Hipertensi ditentukan pada saat tekanan darah pasien mencapai 135/85 mmHg lebih dari 24 jam, 140/90 mmHg jika hanya diukur pada siang hari, atau lebih tinggi dari 125/75 mmHg jika hanya diukur saat tidur. Pengukuran tekanan darah biasanya dilakukan selama 24 sampai 48 jam. Selama siang hari perangkat biasanya melakukan pengukuran setiap 15 sampai 20 menit dan saat tidur setiap 30 sampai 60 menit.⁽²⁾

E.     KOMPLIKASI

Studi yang dilakukan di Jepang dengan melibatkan 128 penderita WCH dan dibandingkan dengan 649 orang normotensif yang difollow up selama 8 tahun menunjukkan, risiko menjadi penderita hipertensi menetap lebih tinggi pada penderita WCH (46,9%) dibandingkan dengan yang normotensif (22,2%). Jadi, hasil penelitian yang dilakukan oleh para dokter di Jepang tersebut menunjukkan bahwa WCH merupakan kondisi transisi menjadi hipertensi menetap di kemudian hari dengan prognosis kardiovaskular yang buruk.⁽⁵⁾

Sebuah studi meta analisis menggabungkan 14 studi sebelumnya dengan jumlah responden sebanyak 29.100 orang (13.538 dengan normotensif, 4.806 dengan WCH dan 10.756 dengan Hipertensi menetap) dengan rata-rata usia 59 tahun dan di follow-up selama 8 tahun. Individu dengan WCH memiliki risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang lebih besar tapi tidak memiliki perbedaan yang bermakna dari penyebab kematian dan angka strok dibanding yang normotensif.⁽⁶⁾

Peneliti di Eropa menemukan bahwa pasien dengan tanda-tanda awal hipertensi tanpa memiliki riwayat medis lain yang menunjang menunjukkan terjadinya penebalan tunika intima-media arteri karotis lebih besar dan berkembang lebih cepat dibandingkan dengan yang normotensif. Pola ini yang menunjukkan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan sebagai hasilnya mendukung kontrol ketat tekanan darah. European Society of Cardiology / European Society of Hypertension juga mendukung pemikiran ini. Yang menarik ketika dibandingkan orang yang bertekanan darah normal, kadar homosistein plasma cukup tinggi dan indeks massa ventrikel kiri cukup besar pada mereka yang menderita WCH. ⁽²⁾

            Penderita WCH akan menyebabkan kerusakan organ target. Banyak studi penelitian yang menunjukkan progresifitas WCH hingga menyebabkan kerusakan organ target kardiovaskular. Terdapat hubungan yang bermakna antara marker biokimia fibrosis miokard (TGF-B1 dan prokolagen tipe I propeptide, PIP) dan indeks disfungsi LV (LVH, disfungsi diastolik). Mekanisme yang mungkin menyebabkan risiko meningkatnya komplikasi kardiovaskular pada WCH meliputi: peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik, poor sleep quality, resistensi insulin, stres oksidatif dan disfungsi endotel. Referensi lain menunjukkan adanya remodelling dari ventrikel kiri. Bahkan pada anak-anak dengan WCH, indeks massa ventrikel kiri dijadikan penengah antara individu yang normotensi dan hipertensi resisten. ^(2),(7)

F.     PENATALAKSANAAN

Baru-baru ini, dalam sebuah studi selama 10 tahun melibatkan 3200 responden penduduk Itali, pasien yang awalnya didiagnosis dengan WCH memiliki 2,51 odds ratio (1,79-3,54, p <0,0001) berkembang menjadi hipertensi resisten. Hal ini mengisyaratkan bahwa WCH bisa menimbulkan risiko lebih besar menjadi hipertensi resisten. Meskipun beberapa penelitian telah melaporkan kemungkinan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular ke depannya, misalnya, stroke, dalam kelompok dengan WCH, konsensus yang menjelaskan bagaimana pencegahan kondisi tersebut masih sangat kurang. ⁽²⁾

Saat ini, pengobatan WCH pada umumnya masih kontroversial, dan beberapa peneliti berpendapat bahwa pengobatan dapat semakin menurunkan tekanan darah pasien di luar rumah sakit. Dalam studi INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril Study) menunjukkan bahwa menurunkan (Tekanan Darah Diastolik) TDD <83 mmHg dikaitkan dengan tingginya tingkat kematian dan kejadian koroner. Padahal hal tersebut berlawanan dengan penundaan terapi yang benar-benar dapat mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Harus diakui bahwa "untuk benar-benar menunda terapi pada pasien dengan WCH" masih sangat diperdebatkan. Sebuah uji kontrol secara acak diperlukan dimana pasien dengan WCH secara acak diberikan pengobatan untuk tekanan darah mereka saat di rumah sakit dibandingkan dengan yang tidak diberikan pengobatan yang selanjutnya dilakukan pengukuran tekanan darah ambulatori.⁽²⁾⁽⁹⁾

                Dalam sebuah jurnal yang dikeluarkan oleh Canadian Journal of Cardiology pada tahun 2015, dr. David Spence dari Stroke Prevention and atherosclerosis Reasearch Centre, Western University, Kanada, menjelaskan mengenai dilema dalam diagnosa dan manajemen WCH. Spence membuat sebuah meta analisis dari penelitian mengenai WCH sebelumnya dan mengemukakan bahwa penderita WCH membutuhkan pengobatan setelah dikonfirmasi dengan ABPM untuk mencegah peningkatan progresivitas risiko penyakit kardiovaskuler terutama menjadi hipertensi menetap. Pasien WCH yang ditunda pengobatannya diharapkan untuk lebih diperketat follow up-nya. Saran minimal yang diberikan kepada penderita WCH adalah pengobatan non farmakologi seperti pembatasan garam, menghindari licorice (tanaman akar manis yang tumbuh di Eropa), dekongestan, NSAID, dan intake ethanol. Diperlukan tindakan evaluasi setidaknya pengukuran ABP pertahun, pengukuran massa ventrikel secara periodik. Doxazosin sebagai agen alfa blocker terbukti dapat menurunkan gejala WCH sesuai studi yang dilakukan oleh Pickering et al. sedangkan amlodipin yang memiliki efek menurunkan tekanan darah dengan menghambat pengeluaran kalsium, memiliki hubungan dengan peningkatan norepinefrin yang merupakan substansi yang dihasilkan saat dalam keadaan stres mental.⁽⁸⁾

^{Skema evaluasi penatalaksanaan penderita dengan  WCH.
Dikutip dari kepustakaan 10}

  

DAFTAR PUSTAKA

1.      Verdecchia P, et al. European Heart Journal (2002). Properly Defining White Coat Hypertension. 106–109 doi:10.1053/euhj.2001.2657, available online at https://lirias.kuleuven.be/bitstream/ 123456789/276362/2/02-01-R.pdf (accessed on April 24th, 2016)

2.      Madhav V, Vijaykumar M. 2012. Chapter 67 White-coat hypertension. Nephrology Secrets. Elsevier.

3.      Goroll, Allan H., Mulley, Albert G. 2006. Primary Care Medicine, Chapter 19 Evaluation of Hypertension. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 3-5

4.      Kaplan NM. Clinical hypertension, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1990:57

5.      Ugajin T. et al, White-coat Hypertension as a risk factor for the development of home hypertension: Ohasama Study. 2005. Pubmed. Available online at 16009871 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16009871.1)(PubMed ID)

6.      Briasoulis A. et al, 2016. Journal of Hypertension. White-coat hypertension and cardiovascularevents: a meta-analysis. PubMed. Available on 26734955 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26734955.1)

7.       Kaya Z. et al., Journal of American College of Cardiology. White coat hypertension and poor sleep quality. 2013. Elsevier. p:C87

8.      David S.J. Dilemmas in diagnosing and managing hypertension: is white coat hypertension benign?. Canadian journal of cardiology. 2015. Available on http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2015.02.031

9.      Gelfer et al. White Coat Hypertension: What does it mean and what should we do until we are sure?. Canadian journal of cardiology. Elsevier. 2016. P1-3.

Pickering et al. American Heart Association. Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring. 2008. Ahajournals. p1-21. Available on http://www.hyper.ahajournals.org